Доверенность на право забирать воспитанника

Заведующему МДОУ «Детский сад № 13 «Василёк»
Трушковой М.В.

Доверенность
Я, ___________________________________________________________________________
ФИО родителя (законного представителя)

паспорт ______________ № ____________ выдан _____._____.________г. ____________
(серия)
(номер)
(дата выдачи)
_____________________________________________________________________________________________,
(кем выдан)

доверяю отводить и забирать из дошкольного образовательного учреждения моего ребенка
______________________________________________________________________
(ФИО)

«____»_______________ 20___ г.р. ,

посещающего МДОУ «Детский сад № 13 «Василёк»

( дата рождения)

следующим лицам:
1) ______________________________________________________________________________
(ФИО, степень родства)
паспорт ______________ № ____________ выдан _____._____.________г. _______________
(серия, номер)
(дата выдачи)
________________________________________________________________________________________________
(кем выдан)

2) ______________________________________________________________________________
(ФИО, степень родства)
паспорт ______________ № ____________ выдан _____._____.________г. _______________
(серия, номер)
(дата выдачи)
_____________________________________________________________________________________________
(кем выдан)

3) ______________________________________________________________________________
(ФИО, степень родства)
паспорт ______________ № ____________ выдан _____._____.________г. _______________
(серия, номер)
(дата выдачи)
_____________________________________________________________________________________________
(кем выдан)

с «____»_______________ 20___ г. по «____»_______________ 20___ г.
(дата)
(дата)
(срок действия доверенности не более 3-х лет)

Ответственность за жизнь и здоровье ребенка беру на себя.
Копии паспортов выше указанных лиц прилагаются.
Доверенность выдана без права передоверия.
____________________________
(дата)
Подписи доверенных лиц:

___________________________________________
подпись родителя (законного представителя)

1)__________________________________
2)_________________________________
3)_________________________________